附件2

山西省中试基地建设与运行

自评报告

（报告主体不超100页，附件不超200页）

基地类型	： □区域综合类 □ □领域类
基地名称	：
基地依托单位	：
共建单位	：
基地主任	：
联系电话	：
基地地址	：
填报时间	：

山西省科学技术厅

2025年制

填报说明

1、报告上交时，正文用A4纸双面打印，必须由基地主任签字和依托单位盖章。

2、所有信息要严格按照报告所要求的填报，任何单位和个人不得虚报、瞒报、谎报数据。

3、表格内栏目不得空缺，填报时一律取整数；如果某项指标值没有，请填“无”；依托单位非企业的，涉及到企业的相关数据填“不适用”。

4、正文内容用宋体，四号字、1.5倍行间距；表格内用宋体，五号字。

5、报告内容不得少于10页纸。

中试基地信息简表

中试基地

名称
产业领域	□特钢材料 □新能源汽车 □高端装备制造 □风电装备 □氢能

□铝镁精深加工 □光伏 □现代医药 □第三代半导体

□合成生物产业链 □新型储能 □废弃资源综合利用 □碳基新材料

□信息技术融合应用 □铜基新材料 □装配式建筑 □有机旱作农业 □其他
立项时间
合作单位
单位性质	□企业 □事业	高企认定	□是 □否
总人数
注册资金
联系人	姓名
手机
固定电话
邮箱
依托单位

主要产品	产品名称	销售收入（万元）	是否高新技术产品
□是 □否
□是 □否
中试基地

基本情况	场地性质	自有□ 租用□
基地主任	姓名
性别
年龄
学历
学位
职称
手机
职务
所在单位
身份证号

中试基地人员

保障	中试基地人员总数
固定人员数
固定人员中	高级职称
固定人员中	博士
中级职称
硕士
条件保障	中试基地

固定资产总值（万元）
中试基地

试验用房（平方米）
中试基地

办公用房（平方米）
中试基地

仪器设备原值（万元）
中试基地

仪器设备总数（台）
近三年经费保障	年度	2022年	2023年	2024年
依托单位	承担国家、省部级科技计划项目经费（万元）
横向合作经费（万元）
企业销售额中提取研发费用（万元）
企业年销售收入（万元）
研发费用占销售收入的比例（%）
中试基地	仪器设备投入经费（万元）
研发投入（万元）
人员经费（万元）
基地运行经费（万元）
依托单位近三年研究开发活动	年度	2022年	2023年	2024年
研究开发项目数（项）
国家、省部级项目数（项）
企业委托项目数(家)
国家级奖励数（项）
省（部）级奖励数（项）
申请发明专利数（件）
授权发明专利数（件）
制订国家、行业标准数（个）
科技成果转化数（项）
技术合同成交额（万元）

中试基地近三年服务情况	中试服务项目数（项）	针对依托单位开展的服务项目
对外开放服务的项目
中试服务收入（万元）	针对依托单位开展服务的收入
中试对外服务的收入
中试服务项目形成新产品数
中试服务项目形成新工艺数
中试服务项目形成新装置数
中试服务项目形成新技术数
中试项目转化成功率

（成功实现产业化转化的项目数 / 年度承接项目总数 × 100%）
中试项目转化收益（万元）
近三年开展的中试项目
项目一
中试项目名称
项目综述（包括项目背景、拟中试开发的前期成果概述、中试开发的主要内容、中试项目产业化前景）限1000字
合作单位
项目总经费
项目绩效目标，限500字
项目进度
项目二
中试项目名称
项目综述（包括项目背景、拟中试开发的前期成果概述、中试开发的主要内容、中试项目产业化前景）限1000字
合作单位
项目总经费
项目绩效目标，限500字
项目进度

一、中试基地基本情况

1、依托单位基本情况（简要介绍依托单位基本情况、科研优势、中试特点，限200字以内)

2、中试基地基本情况（简要介绍中试基地、近三年的投入及产出情况，限200字以内）

3、中试基地服务情况（简要介绍中试基地优势领域、可进行中试服务项目，已开展对内对外中试服务情况及效益，限200字以内）

中试基地服务能力清单

序号	名称	依托

单位	优势

领域	服务事项	可服务

单位	潜在服务单位	联系人及

联系方式
1

1
2
......

4、中试基地亮点或突出点（中试基地在国家或我省具有较大影响力的地方，诸如“第一”、“引领”、“首创”等，限200字以内）

二、中试基地建设情况

5、中试基地依托单位建设和运行基本情况（企业应说明主要产品、生产规模、销售收入和经济效益等以及在省内外同行业中的主要优势)

6、中试基地建设基本情况（简要介绍政策制度、部门设置、职责和管理机制等）

7、中试基地科研人才队伍基本情况（简要介绍人才队伍建设情况，包括培养、培训相关领域行业需要的高水平技术人才，开展国内外科技合作人才交流等）

中试基地人才队伍人员清单

序号	姓名	专业	学历	职称	职务
1
2
8、中试基地基础设施、试验条件和大型科学仪器设备情况（承担中试研究和服务所必须的场地、专用设备和配套设施等）

三、中试基地运行成效

9、针对行业领域关键性、综合共性技术的中试项目研究情况

10、面向社会的对外服务情况

中试基地对外服务情况统计表（2022-2024年度）

序号	中试基地名称	依托

单位	对外

服务单位	服务事项	服务

年度	服务收入（万元）	服务项目转化收益（万元）
1

1
2
......
11、科技成果转化应用及对行业领域发展的带动辐射作用

12、工作目标和任务完成情况

四、中试基地经费投入情况（期间经费预算情况、实际到位情况及目前实际投入）（附佐证材料）

五、中试基地建设和运行过程中遇到的问题或困难（期间遇到的技术、经济、市场等方面的问题或困难）

六、相关佐证材料：

1.中试基地可自主支配场地的有效证明（如产权证、租赁合同等）复印件。(必备材料)

2.中试基地申报主体法人营业执照、获得国家级、省级资质的证明材料。(必备材料)

3.中试基地设备原值、研发投入、中试服务项目、中试服务收入证明材料（合同、发票、凭证、立项报告等）。(必备材料)

4.中试基地服务项目获得专利及其他成果证明材料。(必备材料)

5.近三年中试基地开展的中试项目及进展情况证明材料。(必备材料)

6.其他相关材料

基地主任承诺：

1、已审查，填报内容真实、客观，遵守了《山西省中试基地建设与运行管理办法（试行）》（晋政办发〔2022〕42号）等有关规定；

2、如若不实，自愿承担由此造成的相应责任。

基地负责人签字： 年 月 日

基地依托单位承诺：

1、已审查，填报内容真实、客观，遵守了《山西省中试基地建设与运行管理办法（试行）》（晋政办发〔2022〕42号）等有关规定；

2、如若不实，自愿承担由此造成的相应责任。

依托单位公章： 年 月 日

注：签字盖章页为最后一页封底